健康指数 > 病历>正文 >

病历的组成及书写注意事项

  (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);

 

  1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

 

  2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。

 

  3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

 

  4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

 

  5、化验及其他辅助检查报告单。

 

  6、体温单。

 

  7、医嘱单。

 

  8、护理记录。

 

  9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

 

 

 

猜您喜欢

无相关信息