兰陵相思赋番外 病历主诉和现病史书写

      1、主诉的书写

     

      主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症状和时限,要求重点突出,要有高度概括性,文字要简明扼要,不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者,应按发生的先后次序列出,如:反复上腹痛10年,间断便血1年,呕血4小时。

     

      2、现病史的书写

     

      现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述,其主要内容包括下列几方面:

     

      1)起病情况:首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度,发病的可能病因或诱因。

     

      2)主要症状和特点及演变情况;要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点,以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因。

     

      3)伴随症状:询问了解伴随症状与主要症状之间的联系,进一步判断疾病发生的部位和性质,以及疾病的演变等。

     

      4)发病以来诊治情况及结果:无论在本院或外院所作的检查,诊断治疗结果均要详细记述,如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号(“”),便于与本院资料加以区别。

     

      5)发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等,均需记述。

     

      6)如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关,必须力求客观如实记录病情及体检情况,不得加以主观推断或猜测,诊断要有根据。

     

      7)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,均不能漏记。

     

      8)与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。

     

      9)与本病无关的其他疾病尚需治疗者,需在现病史中另起一段扼要地叙述。

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      标签:病历主诉,现病史书写
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