病历的组成及书写注意事项

      (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);

     

      1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

     

      2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。

     

      3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

     

      4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

     

      5、化验及其他辅助检查报告单。

     

      6、体温单。

     

      7、医嘱单。

     

      8、护理记录。

     

      9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

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