病历的组成及书写注意事项

      一、病历的组成

     

      (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。

     

      完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。

     

      1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。

     

      2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

     

      (二)、门诊病历有以下内容组成:

     

      1、门诊病历首页;

     

      2、门(急)诊病历记录。

     

      3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

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